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病歷申請

 1、申請時間:週一至週五,上午09:00至12:00,下午01:30至04:40。

 2、申請地點:至櫃檯填寫影印病歷資料申請書,需備齊相關證明文件。

 3、領取地點:於受理收件後於3–7個工作天(不含例假日)內交付資料;資料完成時會以電話

       方式通知取件時間,如需由本院代為郵寄,請於申請書上留郵寄地址(郵資請自付)。

4、申請資格及相關證明文件:

     ① 患者本人申請:持身分證至櫃檯填寫影印病歷資料申請書,始得申請。

     ② 委託代理人申請:需帶患者本人身分證正本、代理(委託)人身分證正本及患者本人委託

         同意書正本(委託書上需蓋上患者本人及代理(委託)人之印章)。

     ③ 未成年人資料申請:

      a、由法定代理人申請:法定代理人身分證正本、與病患關係證明文件(戶籍謄本)。

      b、由代理人申請:法定代理人身分證正本、與病患關係證明文件(戶籍謄本)、法定代

             理人委託同意書(委託書上需蓋上法定代理人及未成年人印章)正本、代理人身分證

             件正本。

      ④ 往生者資料申請:具繼承權者的身分證件(如繼承人有3人,只有1人來申請時,需有

           委託書2份)正本、與病患關係證明文件(戶籍謄本正本)、病患除戶證明(戶籍謄本、死

           亡證明書)。本項如由代理人申請,需備妥前項敘明資料委託同意書(如繼承人有3人,

           需有委託書3份)正本及代理人身分證件正本。

病歷申請作業流程

病歷申請相關表單

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