病歷申請

 1、申請時間:週一至週五,上午09:00至12:00,下午01:30至04:40。

 2、申請地點:至櫃檯填寫影印病歷資料申請書,需備齊相關證明文件。

 3、領取地點:於受理收件後於3–7個工作天(不含例假日)內交付資料;資料完成 

      時會以電話方式通知取件時間,如需由本院代為郵寄,請於申請書上留郵寄

      地址(郵資請自付)。

4、申請資格及相關證明文件:

     ①患者本人申請:持身分證至櫃檯填寫影印病歷資料申請書,始得申請。

     ②委託代理人申請:需帶患者本人身分證正本、代理(委託)人身分證正本及患

        者本人委託同意書正本(委託書上需蓋上患者本人及代理(委託)人之印章)。

    ③未成年人資料申請:

       a、由法定代理人申請:法定代理人身分證正本、與病患關係證明文件(戶籍

              謄本)。

       b、由代理人申請:法定代理人身分證正本、與病患關係證明文件(戶籍謄本

               )、法定代理人委託同意書(委託書上需蓋上法定代理人及未成年人印章)

              正本、代理人身分證件正本。

    ④往生者資料申請:具繼承權者的身分證件(如繼承人有3人,只有1人來申請

       時,需有委託書2份)正本、與病患關係證明文件(戶籍謄本正本)、病患除戶證

       明(戶籍謄本、死亡證明書)。本項如由代理人申請,需備妥前項敘明資料委託

       同意書(如繼承人有3人,需有委託書3份)正本及代理人身分證件正本。

病歷申請作業流程

病歷申請相關表單